Yemek yapmayı sevenler için yemek blogumda yeni bir yemek paylaştım :)
Kremalı Soya Soslu Schnitzel
Monday, July 30, 2012
Saturday, July 28, 2012
Mikado Pheasant Endangered Conservation
GIS was used to extrapolate characteristics of areas containing Mikado Pheasants (Syrmaticus mikado) to determine the total land area available to this endemic, mountainous species. This information is needed for locating additional populations of the pheasant and for determining its IUCN status of extinction risk. Syrmaticus mikado have been observed along roads and trails passing through primary, secondary, and managed forested and grassland habitats between the elevations of 1600 and 3300 m. In Taiwan, the extent of these habitats between the elevations of 1600-3300 m amounts to 205,181 ha. Of this, 52% (105,733 ha) is protected within three national parks, five protected areas, and seven nature reserves. Based on these general estimates, S.mikado should not be considered an endangered species. This conclusion should be taken with caution, however, as not all the area described here may be suitable, and actual conditions within protected areas are unknown.
The dilemma of all conservation biologists is that of funding and time. Currently there is much effort in developing models that may help predict the status of species or their risk of extinction (e.g. Ratner et al. 1997, Vucetich et al. 1997, and Findlay & Houlahan 1997) and that may help determine geographic locations or hot spots that need protection in order to conserve a species or group of species (e.g. Kiester et al. 1996, Brooks et al. 1997). Only recently have Geographic Information Systems (GIS) begun to play a role in the creation and testing of these models. Meanwhile, there is a great deal of work being done to determine or estimate the distribution and status of species of concern (papers in Jenkens 1993). Increasingly, GIS is being used to correlate habitat with distribution (e.g. Knick & Dyer 1997, Waller & Mace 1997).
The International Union for Conservation of Nature and Natural Resources (IUCN) has recently published revised Red List categories (Species Survival Commission 1994). Species are placed into certain threat categories (critically endangered, endangered and vulnerable) based on the status of their population, if known, or the extent and status of their distribution range, described as extent of occurrence. Estimating the extent of occurrence and determining that this range is either fragmented or declining is one way to place a species within the three categories of threat listed by the Species Survival Commission (1994). A species is considered critically endangered if the extent of its occurrence is less than 100 km2. It is listed as endangered if the extent of its occurrence is less than 5000 km2, and it is considered vulnerable if less than 20,000 km2. For all three categories, the amount of habitat within this range, or the population of the species itself, must also be demonstrated to be fragmented or declining (Species Survival Commission 1994).
Most Galliformes are naturally rare and have limited ranges (King 1981), a fact which greatly increases their risks of extinction (Simberloff 1994). Of all the bird orders, the order Galliformes has the third highest number of threatened species (64), following the passerines (497) and parrots (71). Hunting pressure and habitat loss account for 63% of the threats to Galliformes (data compiled from King 1981). Of the pheasant species within this order, 96% are threatened by hunting or habitat loss, and the habitat requirements of 17% have yet to be studied at all (McGowan & Garson 1995). It is only recently that Syrmaticus mikado has been classified as safe (McGowan & Garson 1995), upgraded from threatened with extinction (Groombridge 1993-1994). The pheasant is endemic to Taiwan and is still considered endangered in Taiwan (Lee & Yang 1993). Therefore, the status of this species remains in debate.
Here, we develop a GIS model of S. mikado habitat to estimate the extent of occurrence as an initial step towards determining this species' category of threat. This model is based on the assumptions that the pheasant is found only in forested and grassland habitat between 1600 and 3300 m in elevation. These assumptions can only estimate the maximum amount of habitat available to the bird; it is unlikely that it occurs in all habitats described in this model. Further study of habitats actually used by the pheasant and of its population demographics are needed to refine and to test the utility of such a rough model for use with S. mikado or other species.
 |
Male Mikado Pheasant |
The International Union for Conservation of Nature and Natural Resources (IUCN) has recently published revised Red List categories (Species Survival Commission 1994). Species are placed into certain threat categories (critically endangered, endangered and vulnerable) based on the status of their population, if known, or the extent and status of their distribution range, described as extent of occurrence. Estimating the extent of occurrence and determining that this range is either fragmented or declining is one way to place a species within the three categories of threat listed by the Species Survival Commission (1994). A species is considered critically endangered if the extent of its occurrence is less than 100 km2. It is listed as endangered if the extent of its occurrence is less than 5000 km2, and it is considered vulnerable if less than 20,000 km2. For all three categories, the amount of habitat within this range, or the population of the species itself, must also be demonstrated to be fragmented or declining (Species Survival Commission 1994).
 |
Female Mikado Pheasant |
Here, we develop a GIS model of S. mikado habitat to estimate the extent of occurrence as an initial step towards determining this species' category of threat. This model is based on the assumptions that the pheasant is found only in forested and grassland habitat between 1600 and 3300 m in elevation. These assumptions can only estimate the maximum amount of habitat available to the bird; it is unlikely that it occurs in all habitats described in this model. Further study of habitats actually used by the pheasant and of its population demographics are needed to refine and to test the utility of such a rough model for use with S. mikado or other species.
Kebap Tarifleri
İslim Kebabı nasıl yapılır, bu konuzmuda islim kebabını resimli bir şekilde anlatacağız..
Malzemeler
3 tane uzun boylu patlıcan
3 tane biber
1 tane orta boy soğan
300 gram dana eti
1 yemek kaşığı salça
2 tane domates
2-3
Aşçı: admin - 26 Temmuz 2012
Yufkalı Saç Kebabı nasıl yapılır, en güzel kebap tariflerimiz her zaman olduğu gibi yine sizlerle..
Malzemeler
Yarım tutam kıyılmış dereotu
1 su bardağı sıcak su
1 su bardağı soguk su
1 çay kaşığı tarçın
1 çay kaş
Aşçı: admin - 22 Temmuz 2012
Bodrum kentine has güzel bir kebap tarifi ile sizlerleyiz. Çökertme kebabı nasıl yapılırmış bakalım..
Malzemeler
2 tane patates
Kebap için
150 gram dana bonfile
1-2 diş sarımsak
5 gram taze fesleğen otu
20 gram tereyağı
Aşçı: admin - 20 Temmuz 2012
Çardak Kebabı nasıl yapılır, en güzel ve en lezzetli yemek tariflerimizle her gün olduğu gibi bugünde sizlerleyiz.
Malzemeler
1 çorba kaşığı tereyağı
Yarım kilo dana kuşbaşı
1-2 diş sarmısak
250 gram yoğurt
Kırmızı
Aşçı: admin - 18 Temmuz 2012
Derviş Kebabı nasıl yapılır, ramazana ramak kaldı artık en güzel yemek tarifleri ile sizlerleyiz.
Malzemeler
100 gram kuzu kuşbaşı et
1 çay bardağı sıvıyağ
1 tane soğan
1-2 diş sarmısak
1 çorba kaşığı salça
1 tane
Aşçı: admin - 17 Temmuz 2012
Yayla Kebabı nasıl yapılır, en gğzel kebap tariflerimizi sizlerle.
Malzemeler
15 tane hazır köfte
2 çorba kaşığı tereyağı
1 çay kaşığı kimyon
1 çay kaşığı kırmızı biber
1 çay kaşığı karabiber
2 tane pide
2,
Aşçı: admin - 17 Temmuz 2012
İzmir Kebabı nasıl yapılır, İzmir kentinin güzel tatlarından bir tanesi olan İzmir Kebabı tarifimiz sizlerle..
Malzemeler
500 gram kıyma
1 tane soğan
2 dilim bayat ekmek
1 tane yumurta
2 kaşık sıvı yağ
2 tane büyük domat
Aşçı: admin - 17 Temmuz 2012
Beyti Kebap nasıl yapılır, en güzel kebap tariflerinin tek adresi yine sizlerle..
Malzemeler
500 gram Kıyma
4 su bardağı un
2 tane Domates
1,5 su bardağı yaş maya
1,5 su bardağı Ilık Su
1 tane Yumurta Sarısı
6 diş Sarımsa
Aşçı: admin - 16 Temmuz 2012
Bu yemeği saolsun ablam bana çok yapardı, muhteşem bir lezzettir herkese tavsiye ederim..
Malzemeler
250 gr. dana kıyma
Yarım kilogram patlıcan
4 tane yeşil biber
1 tane orta boy soğan
2 tane orta boy domates
1 tane maydanoz
Baya
Aşçı: admin - 16 Temmuz 2012
Bıldırcın Kebap nasıl yapılır, en güzel kebap tarifleri ile her zaman olduğu gibi yine sizlerleyiz..
Malzemeler
4 tane Bıldırcın
2 tane salatalık
Patlıcan
60 gram Tereyağı
1 Yemek kaşığı Un
1 Yemek kaşığı Krema
2 Ye
Aşçı: admin - 12 Temmuz 2012
bebek hirka yelek battaniye besli takim
bebek hirka yelek battaniye besli takim ile alakali benzer icerik
2006 DantelAltın Başak DantelAltın Başak Dantel ÖrnekleriAltınbaşak DantelAnchor DantelAntik DantelAra DantelAra Dantel ÖrnekleriAra DanteliArkadaşça
Mekik Oyaları 5 Mekik Oyaları,Bobbin lace Mekik,Oyaları,Bobbin,lace Mekik Oyaları
orgu dantel orgu dantel
, iki renkli havlu kenarı örnekleri , güllühavlutantel , havlu örnekleri , huvlu kenerı
1/5/2011 · Kategori : ÖRGÜ YAPIMLARI Kesme şeker modeli netten alıntı…iki şiş haroşe ve
12/2/2009 Arkadaşlar ben bu güzel kızlı dantel örneğini nette gezerken gördüm.Bu bir havlu kenarı
Damat bohçasından çeşit çeşit havlular. Damat bohçası nişandan önce gelin evine götürülüyor, gelin bohçası
Popular Articles:
- battaniye kenarı modelleri
- bebek hirka yelek modelleri
- besli hirka modeleri
- en güzel tıg işi yelekler
- erkek bebek battaniye hırka yelek takımları
- son moda tığ işi yelekler
- tığ işi bebek yeleği
- tığ işi yelek dünyası
- tığ işi yelek örneği
Friday, July 27, 2012
tig isi havlu kenari 3
tig isi havlu kenari 3 ile alakali benzer icerik
![aklamal havlu kenar yapl]()
![aklamal igne oyal havlu kenar]()
![aciklamali havlu ken]()
![aciklamali gelin havlu modelleri]()
![40 ine oyas havlu]()
![3 para havlu kenarlar]()
![3 kelebekli havlu kenar]()
![22011 havlu kenarlari]()
![210 nun havlu modelleri]()
Popular Articles:
SELANİK ÖRGÜSÜ Selanik Örgü Video 1 Video Örme Tarifi 1 ÖRÜMCEK TEKNİĞİ Örgü Teknigi
KAPRİS ÇARŞAF KENAR DANTELİ Farklı bir model. Bu modeli Kozaklı’da tuhafiyeci bir bayanda gördüm daha
Elle Italia March 2012 Model: Valentina Zelyaeva Photographer: Matt Jones Stylist: Sofia Odero Hair:
Modeller netten alıntıdır.
YATAK ODASI DANTELİ YELPAZE Üçüncü sırada hem tepelere hem deliklere 40 trabzan doldurulur bundan
Malzemeler: Sentetik kumaş, tül, boncuk, mum, iğne, iplik Yapılışı: 3 farklı boyda daire kumaş
netten
Mutlu haftasonları diliyorum şimdiden : ) Bugün kuzine maceralarımızın bir diğeri olan “Peynirli” ile
Dantel örnekleri ‘ni büyütmek için resmin üzerine tıklayınız çak narin bir masa örtüsü dantel
Popular Articles:
- üç renkli simli havlu kenarları
Thursday, July 26, 2012
Fizik Tedavide Faset Sendromu
Faset Sendromu
Faset eklem
Her bir hareket segmenti 3 eklem kompleksinden oluşmaktadır;
Önde iki adet vertebr korpusu arasında yer alan bir intervertebral disk
Arkada iki komşu vertebranı n üst ve alt prosesus artikülaris superiyor ve inferiyorundan oluşan 2 faset eklemi
Fizik Tedavi'de Faset eklem anatomisi
Facet joints
Faset eklemi tipik bir sinoviyal (diartrodiyal) eklemdir.
Gerçek bir sinoviyal eklem gibi, 1-1.5ml sıvı içerebilen bir eklem aralığı, sinoviyal membran, hiyalen kıkırdak ve fibröz bir kapsülden oluşmaktadır.
Fibröz kapsül, 1mm kalınlığında kollajen dokudan oluşmaktadır.
Eklem kapsülü posteriyorda, multifidus kas liflerinin desteğiyle daha da kalındır.
T*-
Eklemin superiyor ve inferiyor bölümünde subkapsüler resesler yer alıyor. Resesler, normal bir eklemde fibroadipoz menisküslerden oluşmaktadır
Bu resesler ayrıca geniş sinoviyal hücreler, vasküler doku, fibröz doku ve yağ dokusu içermektedir.
Fibröz kapsül anteriyorda yerini ligamentum flavumla değiştiril
Daha geniş olan alt vertebranı n, konkav yarım silindirik superiyor artiküler faseti, bir üst vertebranı n
küçük konveks ve vertikal inferiyor artiküler fasetini sarmaktadır.
İOI15
"BvTJP**
\ Cross-scction of fâcel
Vertebral kolonun hareketleri ile birlikte prosesus artikülarisler ve destekleyici ligamanlar da harekete iştirak ederek kolonun aşırı hareketini kısıtlarlar.
Fleksiyon hareketinde üst lomber vertebranı n artiküler prosesleri öne doğru hareket eder. Bu olay ligamanları gerer ve fleksiyon sınırlanır.
Ekstansiyonda ise alt ve üst
birbiri
artiküler
temas ederek ekstansiyonu kısıtlarlar.
Lomber faset eklemin oryantasyonu, bu eklemlerin major fonksiyonunun torsiyonel kuvvetlerinin kontrolü ve stabilizasyon olduğunu göstermektedir.
Faset eklemlerinin yarım silindirik yapısı rotasyon sırasında bu iki yüzeyin hafif hareketinin intervertebral diskin gerilmesiyle kombine olduğunu düşündürmektedir.
Bazı kompresif ve makaslama kuvvetlerinin kombine olarak faset eklemin sagital komponentine yüklenmesine neden olur. Faset eklemi burada bir kaldıraç gibi görev aldığı düşünülmektedir.
Tüm kolonda 10-15 derecelik bir rotasyon hareketi gerçekleşebilir A
Lateral fleksiyonlarda
artiküler yüzeyler birbiri
üzerine kayarak, kontrlateral ligamentum flavum ve kapsüler
T»' ^
ligamanlar gerilir.
Faset Eklem Oryantasyo
Faset eklemlerin oryantasyonu omurgayı aşırı hareketlerden korumak için farklıdır.
Sagital plana paralel olan faset eklemlerin oryantasyonu aksiyal rotasyona karşı kuvvetli bir direnç sağlarken, makaslama kuvvetlerine karşı koruyuculuğu minimaldır (arkaya ve öne hareketleri).
Koronal plana yakın bir faset oryantasyonu, fleksiyon ve makaslama kuvvetlerine karşı kuvvetli, ancak aksiyal yüklere karşı zayıf koruyuculuğa sahiptir.
Vorlebre ccrvicalc
Vcrtöbrctombairc
L4-L5 faset eklemi en koronal eklem (70°), L2-L3 ve L3-L4 fasetleri ise sagital plana daha paralel rami (PPR) veya dorsal kök, mediyal, lateral ve intermediate dallara ayrılır.
Superior
articutar Dural faceı sac
Dorsal Venîral Medial Laleral root rooî branch bfanch
" ^?
Vertebrsl Spinal anery nenre
Venifal Dorsal Dorsal root rarnus ramus ganghor.
Lateral ve intermediate dal paravertebral kasları ve üzerindeki deriyi innerve eder.
L1-L4 Dorsal ramus’un L5’den farklı olduğunu göstermişler.
Bogduk and Long
kadavralar üzerinde
yaptıkları çalışmr
sonucunda;
L1-L4 seviyesinde her bir dorsal ramus, disk seviyesinden spinal
Transvers ligamanı n içinden
Başlaığı yerden yaklaşık 5mm sonra dorsal ramus’un mediyal ve lateral dallar diye iki dala ayrıldığını
l longissimus ve iliocostalis kaslarına uzandığını
Mediyal dalı n, transvers prosesun kökü ve superiyor artiküler fasetin kökü arasından kaudal ve dorsal olarak yol aldığını,
Burada mediyal dalı n fibro-oseöz (superior articular process, transverse process, accessory process ve mammillo-accessory ligament) bir kanaldan geçtiğini göstermiştir.
Bu ligamanı n distalinde mediyal dal yine ikiye ayrıldığını;
1 - proksimal artiküler dallar, faset eklemin inferiyorundan ekleme girdiğini ve kendi seviyesindeki faseti innerve ettiğini, laminanı n etrafından multifidus kası na girdiğini ve terminal dallar ile posteriyor vertebral arkı da innerve ettiğini
2- Distal dallar ise ligamanı n lateral kenarına kadar aşağı inerek müsküler dallar ve ayrıca bir desendan dal ile bir alt seviyenin faset ekleminin eklem kapsülüne girdiğini göstermişlerdir.
Hatırlatma
Mediyal dalı n esas lifleri, faset eklemin alt yüzüne ulaşmak için transvers prosesusu geçerek faset eklemin alt vfiziirm
fır IİDTirrmnırı filtırırkırı c/ener I er
mamilloaksesuar ligaman, transvers prosesus ve superiyor artiküler çıkıntının birleşme yerinde yr-alır
Bazı vakalarda mamilloaksesuar ligaman kalsifiyedir ve sinirinsıkışmasına neden olur.---------------------------------------------
Bu olay %20 kadar L5’de, %10 L4’te ve % 4 olarak L3’te görülür.
LUNİ&AR VERTEBRAL PLEXUSES
Böylece, her bir faset eklemi, aynı seviye ve bir üst seviyenin posteriyor primer ramusun mediyal dalından kaynaklanan dual innervasyona sahiptir.
Pari’ye göre sinuvertebral sinirde] ayrılan sinir lifleri de eklemin ön, üst ve alt yüzünden faset eklem kapsülüne girerle"
Görüldüğü gibi bu kompleks multiseviyeli faset eklem innervasyonu, bu eklemin bütünüyle denervasyonunu imkansızlaştırır.
Her bir faset eklemi, dual innervasyona sahiptir.
Örneğin L4-L5 faset ekleminin inferiyor bölümü L4 mediyal dalından ve superiyor bölümü ise L3 mediyal dalından innervasyon alır.
L1-L4 dorsal ramusun mediyal dalları ilgili vertebranı n bir alt vertebranı n trasnsvers prosesusun üstünden geçer (örneğin; L4 siniri L5'in transvers prosesusun üzerinden geçer) ■■■■■■’■■■■■■■■■■■■■■■■^
Histolojik çalışmalar, lomber faset eklemlerinin kapsül içi
ışı ve serbest sinir uçlar ı ol
term
innervasyona sahip olduklarını gös
Düşük eşiğin varlığı,mekanosensitif nöronların hızlı adaptasyonu, genel nosiseptif bilgilerin ulaşılmasına ek olarak
mm re nron
düşünülmektedir.
Substance P ve calcitonin gene-related peptide dışında faset kapsülünde başka maddeler de gösterilmiştir.
Nöropeptid Y bunlardan biridir ve sempatik efferentlerin varlığını göstermektedir.
Ayrıca sinir lifleri subkondral kemikte ve intraartiküler bileşkelerde de gösterilmiştir. Bu da faset kaynaklı ağrıların eklemden ziyade kapsüle komşu dokulardan kaynaklandığını göstermektedir.
Dejeneratif bel hastalıklarında prostaglandinler ve interleukin 1β, interleukin 6 ve TNF-α gibi enflamatuar mediyatörler de faset eklem kıkırdağında ve sinoviyal dokuda gösterilmiştir.
endromun bu
Lomber faset sendromu, ekemlerin aralarında bulunan yumuşak dokulara baskı yaptıkları veya irrite ettikleri zaman gelişir.
Bu olay belden çıkan sinirleri etkileyerek, tıpkı sinir sıkışması gibi semntomlar oluşturur.
Sinir trasesi boyunca ağrı, uyuşma, elektriklenme ve yanma
Lomber ekstansiyon hareketi iki eklemi birbirine yakınlaştıkları için bu semptomları daha da belirginleşiyor.
\
ndrome a Myth
Lomber faset sendromu mekanik bel ağrıları içi çok uygun bir teşhistir.
sik faset se
bulguları
; özellikle ekstansiyon ve rotasyon olmak üzere belin tümyönlerdeki hareketlerinin kısıtlılığı ---------------------------------
3) bölgesel faset hassasiyeti
A) nörolojik defisitin yokluğu
>) düz bacak kaldırma testinin negatif veya pozitif olması
6) belde derin bir ağrı ve ağrının gluteal bölgeye, kalçaya
atta dizin alt ı na kadar
Ancak bu bulguların çoğu diskojenik ağrıda da görülebilecek bulgulardır.
Lomber omurgada innervasyonu olan yapılar;
Faset
amanJ
ertebral kaslar Dura mater
Anteriyor ve posteriyor longitudinal ligamanlar întervertebral disklerdir
Hastanın bel ağrısını hafifletmek için, kalçasını sabitleyerek fleksiyon yaptırmak veya lomber ekstansiyon yaptırarak ağrı oluşturmak sadece fasetleri değil yukarıda sayılan tüm dokuları gerer.
Dolayısıyla fonksiyonel testlerin spesifik olarak sadece fasetleri geremediği açıkça bellidir.
Faset Sendromun Te
Fig-3
atuar enjeksiyonla
Esas olarak teşhis, eklem içineveya primer dorsal ramus’unmediyal dalı na (MBB)uygulanan anestezik veyaantienflam;A 1
Enjeksiyon sonrasında ağrıda gelişen hızlı bir azalma faset sendromuna hastır.
Genelde 1-2 ml’lik lokal anestezik madde kullanılır.
Facet Injeclions
.atiyi c bulguların bulunması üzere birçok çalışma: "°pılmıştır.
Jackson ve ark. Kronik bel ağrısı olan 390 hast'
erıiekcıivrynnrıpı
:«sw;
fizik muayene parametresi belirleyememişlerdir
Schwarzer ve ark. ise yaptıkları prospektif bir çalışmada kronik bel ağrısı olan 176 hastaya ikili blo
uygulayarak klinik bulguları belirlemeye çalışmışlar.
■ lidocaine ve bupivacaine ile rahatlayan hastaların %15’inde bu yanıta eşlik eden hiçbir klinik bulguya
rastlamamışlar.
Revel ve ark. kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptıkları randomize, plasebo-kontrollü bir çalışmada, fase eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtın eşlik ettiği 7 değişken bulmuşlar;
n a ğ r ı
4-fleksiyonı
>-hipere
>nla artı
^n ağrı
asyonlarla artmayan ağrı
•kla azalan ağrı
Sonradan yapılan birçok çalışma, Revel’in bulduklarını bile bulamamışlardır.
özet olarak hiçbir hasta hikayesi ve fizik muayene bulgusu güvenilir bir şekilde diyagnostik faset eklem enjeksiyonununa yanıt vereceklerini önceden belirleyemez.
Bir çok yazar, faset eklem kapsülünün zengin serbest sinir uçlarına sahip olduğunu ve bu nedenle ağrının muhtemel kaynağı olabileceğini düşünmektedir
Ancak Jackson ve bazı diğer yazarların yaptıkları araştırma sonucuna göre faset sendromunun varlığını belirten diyagnostik testler geçersizdir.
Jackson, yoğun literatür araştırması ve kendi yaptığı faset eklem enjeksiyonuyla ilgili 3 ayrı çalışmadan sonra, ‘fasetler ağrının genel kaynağı değildir ve faset sendromu teşhisi geçerli bir klinik teşhis değildir’ diye vurgulamıştır.
Jackson, faset sendromu ile ilgili çok az sayıda randomize kontrollü ve prospektif çalışmaların var olduğunu belirtmiştir
Jackson, her faset eklem kapasitesinin sadece 1-2 ml olduğunu vurgulayarak, yapılan enjeksiyonların, bu kapasiteyi aştığını ve kapsülü delerek anestezik maddenin çevre dokulara yayıldığını belirtmiştir.
Ayrıca, yaptığı bir çalışmada faset eklem enjeksiyonu uygulanmış 390 hastayı değerlendirmiş ve özellikle lomber ekstansiyon ve rotasyonda daha çok ağrısı olan hastaların enjeksiyondan sonra daha fazla yarar görmediklerini bulmuş.
Faset sendromun belirtilerini taşıyan bu hastaların %90’ı ndan fazlası faset enjeksiyonuna daha iyi bir yanıt vermediğini belirtmiştir.
Jackson, Lorenz ve ark. yaptığı çalışmaya değinerek, nötral fleksiyon ve ekstansiyon pozisiyonunda, en çok kompresif yüklere maruz kalan eklemlerin L4-L5’den ziyade, L2-L3 gibi üst lomber faset eklemleri olduğunu belirtmiştir.
Jackson ayrıca bel ağrılarının en çok L4-L5’den kaynaklandığını belirterek faset eklemlerinin primer ağrı kaynağı olamayacağını da bildirmiştir.
Ayrıca disk dejenerasyonuyla birlikte L4-L5’ e binen yüklerin daha da fazla olabileceği gerçeği de unutmamak gerekir.
Yapılan bir çok radyolojik araştırmada (MRI, radyografi) , üç eklem kompleksinin her bir komponentinde oluşan
ğer komponentleri de etkiledi ğ i gösterilmiştir
•
İntervertebral diskin dejenerasyonu, faset eklem dejenerasyonuna ve faset eklemin dejenerasyonu da intervertebral diskin dejenerasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.
Yazar ayrıca yaşlanmayla beraber faset ekleminden ziyade diskin hasara uğradığını ve daha sonra fasette hasar geliştiğini de bildirmiştir.
Osteoartrit dışında başka hastalıklar da faset eklemini
Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve reaktif artrit gibi enflamatuar artritler de faset eklemlerini etkiler.
sinoviyal impingement, meniskoid tuzaklanmlar, chondromalacia facetae, psödogut, sinovyial enflamasiyon, villonodular sinovitis, akut ve kronik enfeksiyonlar da görülen faset eklem hastalıklarıdır.
Trauma da lomber faset ekleminden kaynaklanan ağrı oluşturabilir. Özellikle trafik kazalarından sonra en çok etkilenen L5-S1 faset eklemi olduğu ve hasarın mekanizmasında, hiperfleksiyon, distraksiyon ve rotasyon
Faset eklem ağrılarını daha i; kavramak amacıyla bir çok araştırmalar yapılmıştır
Asemptomatik hastalarda, Faset eklem kapsülü ve mediyal dal’ı n stimülasyonu yapılarak ağrı provokasyonu yapılmış ve ağrı paterninin haritası çizilmeye çalışılmıştı!
Semptomatik hastalara yapılansteroidli ve steroidsiz anesteziklerinağrının azalmasında ve haritaya uyupuymadığı araştırıldığında hiçbirhastada güvenilir bir ağrı paternihiçbir faset eklemi içinsaptanmamıştır. /
ı^n»
olup
eklemleri için değil aynı sonuçlar, sakroiliak eklem ve selektif sinir kökü blokları için de geçerli olduğu gösterilmiştir.
Revel kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada, faset eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtı sağlayan 7 parametre bulmuştur.
65 yaş ve üzeri hastalar Öksürmekle artmaya]
Hiperekstansiyonla artmayan ağr Fleksiyonla artmayan ağrı Re-ekstansiyon sırasında artmayan ağ Ekstansiyon ve rotasiyonla artmayan ağrı
Uzanmakla rahatlayan a
Yapılan muteakip araştırmalar da Revel’in bulduklarını teyit etmemişlerdir.
Özet olarak hiç bir fizik muayene ve hasta hikaye bulgusu diyagnositik faset eklem enjeksiyonuna güvenilir bir yanıtı önceden belirleyemez.
BT ile incelendiğinde, faset eklem hastalığı bel ağrılı hastaların %40-85’ini oluşturduğu gösterilmiştir.
MRI’ı n, CT’den daha az duyarlılığa sahip olduğu bilindiği halde kronik bel ağrılı vakalar üzerinde yapılan çalışmalarda, MRI’ı n BT’ye nazaran %90’ın üzrinde duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.
Asemptomatik hastalar üzerinde yapılan BT ve MRI çalışmalarında, faset dejenerasyon prevalansı %8-14 olarak bulunmuştur.
Weishaupt ve arkadaşları, yaşları 20-50 olan 60 asemptomatik hasta üzerinde yaptığı çalışmada, diskte buljing veya protrüzyon, 37 hastada bulunmuştur ancak şiddetli bir faset eklem osteoartriti hiç bir hastada bulunamamıştır.
60 yaşın üzerindeki hastalarda dejeneratif değişikliklerin prevalansı da artmaktadır.
Disk dejenerasyonu olmayan hiçbir hastada faset osteoartritine da rastanmadı.
Yazar, faset eklem osteoartritinin bel ağrısında belirgin bir role sahip olduğunu beyan etmiştir.
Radyolojik görüntüleme ile faset eklem blokuna pozitif yanıt elde edilebilirliği üzerindeki çalışmalar daha da karışık sonuçlar vermiştir.
Bazı çalışmalar, pozitif bir korelasyon bulmuşken bir çok çalışmada bu ilişki bulunamamıştır
Bu konuyla ilgili 3 geniş çalışma yapılmıştır.
En geniş kapsamlı çalışma Jackson tarafından yapılmış ancak Jackson 390 hastanın radyografik değişiklikleri ile pozitif yanıt veren tek seviyeli intraartiküler enjeksiyonundan arasında hiç bir ilişki bulamamıştır.
iadece %13’ünde poziti
Carrera ve Williams, kronik bel ağrılı 63 hastayı BT ile incelemiş ve vakaların %73’ünde, 2-4 ml faset bloğuna yanıt verenlerin BT’sinde faset hastalığının varlığını gösteri BT’si normal olan hastaların sadece %13’ünde pozitif elde etmiştir.
Plasebo kontrollü tek bir çalışma, Schwarzer tarafından
yapılmıştır ve 63 hasta üzerinde yapılan çalışmada, BT bulgularıyla, pozitif yanıt veren faset bloğu arasında bir ilişki bulunamamıştır.
Özet olarak literatüre bakıldığında hiç bir çalışm; faset eklem ağrısının teşhisini koymak için, rutin radyografik incelemeleri uygun görmediği anlaşılmaktadır.
Diyagnostik Bloklar
Klinik çalışmalarda, genel olarak faset ağrıların teşhisinde, diyagnostik blokların en güvenilir testler olduğu bilinmektedir.
de aynı etkinliğe sahip olduğunu gösteren birçok çalışma ve derlemeler mevcut.
Ancak Kellegren kadavra üzerinde yaptığı bir çalışmada, 0.5
r_____ r\ *s\ •
6cm2’li
enjeksiyonundan sonra s ıvının
alana yayıldığını göstermiştir.
azar, mediyal dalı n, intermediate ve lateral dalla olan yakın komşuluğu, düşük miktardaki anestezik maddenin, bu dalların innerve ettikleri, paraspinal kaslar ve fasia, ligamanlar, sakroiliak eklemler ve deri gibi bölgeleri de etkilediğini ve normal faseti olan ancak kronik bel ağrısı olan hastalarda da pozitif sonuç verebileceğini bildirmiştir.
Yalancı pozitif blokl
Dreyfuss lomber MBB’nin spesifitesini ölçmek üzere fluorokop altında 120 sağlıklı kişiye 0.5 ml’lık kontrast madde enjeksiyonundan sonra BT ile kontrast maddenin yayılımını incelemiş.
İki hedef nokta belirlemiş. Biri transvers prosesusun superomediyal kenarı, diğeri ise transvers prosesusun üst kenarı ve mamilloaccessory ligaman arasında.
Kontrast maddenin sızıntı şeklinde intervertebral foramen veya epidural alana geçtiğini tespit etmiş.
İkinci hedef noktasında ise kontrast maddenin yayılmadığın ı ve yayılırsa da iğne yerinin istemeyerek daha derine girdiği sırada olduğunu görmüş.
Tüm vakalarda uzak yayılım özellikle multifidus ve longissimus kasları arasında gözlenmiş.
Dryfuss düşük doz enjeksiyonların, ikinci hedef noktasına uygulamanın lomber MBB spesifitesini arttırabileceğini vurgulamış.
Dreyfuss’un çalışmasından sonra, Cohen, epidural alana veya intervertebral foramene yayılan sıvının MBB sonrası yalancı pozitiflik yaratabileceğini düşünerek 78 MBB’ye yalancı pozitif yanıt veren ancak başarısız bir radyofrekans denervasyon gösteren hastaların radikülopati klinik bulgularını, diskografi bulgularını ve radyofrekans sonuçları arasında bir ilişki bulmaya çalışmış.
Cohen, diskojenik ağrı ve başarısız radiyofrekans denervasyonu arasında negatif bir ilişki bulmuş
Failed back sendromu olan hastaların da negatif bir radyofrekans tedavi sonuçları sergilediklerini de bildirmiş
Yazar miyofasiyal ağrı sendromunun yalancı pozitif MBB’lerin belirgin bir nedeni olabileceğini bildirmiştir.
Long, myofasiyal ağrının kronik bel ağrılarının disk hernilerinden sonra 2. sırada yer aldıklarını belirtmiştir.
Ackerman miyofasiyal ağrı sendromu teşhisi almış 75 kronik bel ağrılı erkek hastanın faset bloğundan sonra yalancı pozitiflik oranının bir hayli fazla olduğuna dikkat çekmiş.
'edavi
Faset sendromun tedavisi, ideal olarak, medikal tedavi, fizik tedavi ve gerekirse psikoterapiden oluşan birkaç tedavinin kombinasyonundan oluşmaktadır.
Yoga gibi egzersiz programları, ağrının azalttığını ve kronik bel ağrısı yaşayan hastaların, tekrarlanan ağrının önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Randomize, klinik araştırmalarda, manipülasyonun orta dere~~ de bel ağrılarını azalttığı gösterilmiştir.
Akupunktur da randomize kontrollü çalışmalarda denenmiş ancak manipülasyonun orta derece etkili olduğu bazı vakalarda da hiç etkili olmadığı gösterilmiştir.
• _
NSAİ D’lar ve asetaminofen bel ağrılı vakalarda ilk tercih edilen ilaçlardır.
Antidepresanlar kronik ve kas gevşeticiler de akut bel ağrılı vakalarda tercih edildiği gösterilmiştir.
Fizik Tedav
Ultrason,
Elektrik stimülasyonu
Masaj ve kaplıca tedavisi
Doku fleksibilitesini arttırmak amacıyla manüel doku ve eklemmobilizasyonu yapan tedavi yöntemleri -------------------
Zayıf dokuların stabilitesini sağlamak amacıyla Kas kuvvetlendirici egzersizler
Traksiyon Cihazla
Pelvisi sabit tutarak, yer çekimini kullanarak, vertebraların birbirinden ayrılmasını ve dolayısıyla sıkışan kökün serbes kalmasını sağlamaktır.
Multifidus kası şiddetli spazmotik ise bu ayırımı engeller.
VAX-D®: bel ağrsı yapan muhtemel yapıların üzerindeki basıncı azaltır (Disk herinasiyonu, dejeneratif disk hastalığı, posteriyor faset sendromu ve radiküler ağrı).
Tümörlerde, kırıklarda, ciddi osteoporoz veya pars interartikğlaris defektlerinde kontrendikedir.
Buz Paketleri
İlk 72 saatte güvenilir olarak kullanılabilir.
Faset sendromunda enflamasyon ve ağrıyı azaltır
Buzun bir sakıncası sık aralıklarl' kullanıldığında kaslarda daha fazla gerginlik yaratmasıdır.
Buz 20 dakikadan fazla kullanılmamalıdır. O zaman ters bir reaksiyon yaratarak enflamasyonu arttırabilir
Daha çok brace ve buz jelinin kombine kullanılması tercih edili
acks
Sirkülasyonu arttırmak için kullanılı*
3. günden itibaren kullanılabilir.
Nemli sıcak petler kuru petlere tercih edilir. Bu dokunun muhtemel dehidratasyonunu engeller.
Boncuklarla doldurulmuş sıcak petler mikrodalgada ısıtılır ve hiç suya gerekmeksizin nemlendirilir. Boncuklar nemi havadan alır.
Mekanik Masaj Cihazları
Normal manuel masajın etkilerini mekanik masaj aletleri de sağlar. Perküsyonla dokuların
-^Perküsyon masajı özellikle enflame dokuda düşük hızla yapılmalıdır.
Topikal Analjezikl
Faset sendromunda, spreyler, kremler ve merhemler ağrı kesici etkilerinden dolayı ve intestinal yan etkileri olmadığından dolayı tedavide kullanılabilir.
Mentol ağrı reseptörlerini bloke ederek, ağrıyı hem yumuşak doku ve her eklemde azalttığından dolayı kullanılabilir.
Mentol yüzdesinin fazla olması formülü daha da güçlü kılar.
Bazı firmalar %16’lık mentol kullanıyor. Ancak bu gereksiz fazla miktardır ve yanık gibi yan etkileri olabilir.
Mentol doğal ve sentetik olarak üretilebilir. Doğal mentol deriyi daha iyi penetre eder.
Diğer maddeler örneğin capsaicin, peppermint ve eucalyptus de ayrıca ağrıyı bloke edebilirler.
MSM (methylsulfonylmethane) ve Glucosamine diğer bitkisel ilaçlar olup, gevşetici ve hafif anti enflamatuar etkiye sahiptir.
Glucosamine ve MSM oral olarak günde 1000-1500 mg alınabilir.
Glucosamine’nin kıkırdak üzerindeki etkisini göstermek için birçok çalışma yapılmıştır ve ilaç alımından en az 6 hafta sonra kıkırdak dokusunda rejenerasyonun başlandığı gösterilmiştir.
Glucosamine Sulfate ve MSM deri bariyerini geçebilecek kadar küçük moleküllere sahiptir.
Glucosamine ve MSM’in tablet şeklinde alımı tüm vücudu etkilediği gibi lokal kullanımı 28 kat daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir.
En iyi topikal analjezikler, güçlü doğal maddeler olup, iyi bir transport mekanizmasına sahip olanlarıdır.
Karnını
Lomber bölgenin kaslarını germek, gergin ve kısalmış kasların tedavisi için uygun egzersiz yöntemleridir.
Lomber kasların kuvvetlendirilmesi de zayıf dokunun stabilitesi için uygundur
Fleksibilite egzersizleri de belin stabilizasyonu içingerekmektedir. -----------------------------------
Sit-ups
Hamstring Stretch
Back Flexion Stretch
Piriformis Stretch
Bel ağrılarını azaltmada doğru ayakkab
■ Yüksek topuklu ayakkabılar, lomber vertebrayı ekstansiyonda tutarak faset eklemine kompresif yük bindiri
şok abzorban topuklar, atılan her adımda faset eklemine binen yükü hafifletir.
Ayakkabı içinde bulunan ark destekleyiciler de yorgun ayak üzerinden yükü kaldırır ve şok abzorban görevi yapar.
'i
ntraartiküler Steroid Enjeksiyonları
intraartiküler steroid enjeksiyonların tedavideki yeri
Kontrol grubu olmayan bir çalışmada ağrının uzun süreli azalması hastaların %18-63’ünde gösterilmiştir.
İntraartiküler anestezikler, tuzlu su ve hiyalüronik asit uygulamaları da orta derece bir ağrı azalması oluşturmuştur.
Kontollü çalışmalarda sonuçlar değişiktir.
en geniş çalışma Lilius tarafından yapılmıştır ve Lilius 109 hastaya uyguladığı, intraartiküler ve periartiküler 8 cc’lik anestezik ve steroid enjeksiyonlardan sonra elde ettiği sonuçların, saline enjeksiyonundan farklı olmadığını bildirmiştir.
Carette, 2. geniş araştırmayı yaparak, randomize ve , kontrollü çalışmasında intraartiküler steroid ve saline enjeksiyonunu kronik bel ağrısı olan 97 hasta üzerinde uygulamış.
Carette, statistik olarak steroid grubunda 6 ay süren ağrı da
azalma tespit etmiş.
Carette’in seçtiği hastalar ise diyag
nostik fase't bloğuna y
veren hastalar idi.
Radiyofrekans De
1971 de Rees ilk kez perkutaneous denervasyon tekniğinin, diskojenik bel ağrılarında etkili bir yöntem olduğunu belirtmiştir.
Rees’in raporlarında %99’a varan başarılarına rağmen, gerçekten yaptığı denervasyonların faset rizolizisiyle sonuçlandığı tartışmalıdır. Rees’in kullandığı aletlerin uzunluğu sadece miyofasyotomi yapacak kadardı.
Bugün uygulanan teknik ile, faset eklemlerin sinirleri, kanallar aracılıyla küçük çaplı bir iğnenin ucuna ulaşan radyofrekans dalgalarının oluşturduğu kontrollü bir yanık ile denerve olmaktadır.
Literatürde düzinelerce kontrolsüz çalışma
80’inde ve başarısız bel cerrahi vakaların ise
%35-50’sinde devam eden bir rahatlamagörülmüştür. -------------------------------
Cohen 192 hasta üzerinde yatığı geniç ve birçok merkezli çalışmasında, başarılı bir radyofrekans denervasyon tedavi gerektiren parametreleri bulmaya çalışmış.
Tüm hastalara tek seviyeli MBB uygular
15 değişken arasında, sadece paraspinal spazm başarılı bir tedaviyi önceden belirtebilmiş.
Hiperekstansiyon ve aksiyal rotasyon sırasında ağrı (face, yükleme), ağrının süresi ve geçirilmiş bel operasyonunun hiçbir değeri yokmuş.
Mediyal sinir bloğu, sürekli yüksek ısı radyofrekans’a ilaveten pulse radyofrekans, kryodenervasyon ve fenol nörolizisi de
İntraartiküler enjeksiyon ve Radiofrekans denervasiyon sonrası komplikasyonlar
Kullanılan depo steroidin çeşidine bağlı olarak, 4 haftaya an hypothalamic-pituitary-adrenal aksta bozulma.
Bir haftadan az bir süre insüline duyarsızlık nedeniyle kaı glikoz düzeyinde artış
Septik artrit, epidural abse ve menenjit.
Şiddetli baş ağrıları
Radyofrekans dener
Geçici uyuşma ve dizesteziler Yanıklar
Nörit
nuç olara
Uzun yıllardan beri, Faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların, bel ağrılarının potansiyel kaynağı olduğu bilinmektedir.
Anatomik çalışmalarda, yaşla birlikte faset eklemlerin giderek zayıfladığı ve oryantasyonları n ı n değiştiği, koronal plandan sagittal plana dönüştüğü ve bu nedenle daha çok rotasyonel yüklere bağlı hasarlara maruz kaldığı gösterilmiştir.
L3-L4, L4-L5 ve L5-S1faset eklemleri, lateral fleksiyon ve anteriyor fleksiyon hareketinde en fazla yüklere maruz kaldıklarından dolayı daha çok gerilmelere, enflamasyona, eklem hipertrofisine ve osteofit oluşumlarına adaydırlar.
Faset eklemin osteoartriti genelde diskin dejeneratif hastalıklarıyla beraber görülür. Aksiyal bel ağr ılarıyla
son biliı tahı
uçlanan faset bozukluklarının prevalansı net nmemekle birlikte %10-15’den fazla olduğu
min ediliyor.
Faset eklem artropatisine has olarak her hangi bir patognomonik fizik muayene belirti ve bulgusu yoktur.
Alt faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların daha çok basen, uyluk, ve dize kadar bacağa ve üst faset eklemlerinden kaynaklanan ağrılar ise daha çok yan, kalça, inguinal bölge ve uyluğun lateraline doğru yansıdıkları biliniyor
Faset eklem artropatisinde, BT ve MRI’ı n korelasyon raporları ve faset eklem bloklarının diagnostik yanıtları çatışmalıdır.
Faset eklemleri, kendi seviyeleri ve bir üst seviyenin spinal sinirlerinden çıkan posteriyor raminin mediyal dalından innerve olduklarından bu sinirlerin anestezik blokları bu sendromun teşhisi ve nroenozu için desteklenmiştij
Diğer bloklar gibi bu blokların da fals pozitif ve fals negatif yanıtları olabileceğini düşünerek, adımlar ona göre atılmalıdır.
Fizik tedavi yöntemleri ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalara intraatiküler steroid enjeksiyonu ve radiyofrekans denervasyon yöntemleri
uygulanabilir.
bu uygulamaların uzun vadeli sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan tüm çalışmalar tartışılmalıdır.
Artrodez gibi faset eklem cerrahi sonuçları cesaret verici değildir.
şekkür ederim
Facet
joint
ientatio
Facet joints are
- in the coronal plane in the T-spine, permitting rotation;
- in the sagittal plane in the L-spine, making rotation impossible. T12 is a transitional vertebra, with thoracic-type superior, and lumbar-type inferior, facet joints.
V&rlebre csrvicate
Vertibre bmbairo
■ Nerve: Ventral
ramus
ımtlar
»rey
Figure 4. Facet joints (right) lock closed during prolonged right cervical sidebending. Note the reflex spasm in the intertransversarii muscle. Adapted
W5jTÎE1İ
If the injection relieves the pain, then the next step would be to perform a Laser Facet Thermal Ablation. This procedure is performed through a small tube - 5mm (about the size of a straw.) The laser, fiber optics and irrigation are all placed in the tube and surgery is performed on the facet joint. The surgeon will use the laser to debride-(clean the joint) and deaden the nerve that
is is very similar to a root ill perform on your tooth.
innervates the joint. This is very similar to a roc
canal that the dentist v_____________________
This procedure takes about 40 minutes and/will resolve the pain associated with the facet joint.
If used correctly, this back ' " support the spin and postural muscles, thereb*
taking pr
the joints of the
spine . - Dr. Rick Swartzburg, D.C.
Faset eklem
Her bir hareket segmenti 3 eklem kompleksinden oluşmaktadır;
Önde iki adet vertebr korpusu arasında yer alan bir intervertebral disk
Arkada iki komşu vertebranı n üst ve alt prosesus artikülaris superiyor ve inferiyorundan oluşan 2 faset eklemi
Fizik Tedavi'de Faset eklem anatomisi
Facet joints
Faset eklemi tipik bir sinoviyal (diartrodiyal) eklemdir.
Gerçek bir sinoviyal eklem gibi, 1-1.5ml sıvı içerebilen bir eklem aralığı, sinoviyal membran, hiyalen kıkırdak ve fibröz bir kapsülden oluşmaktadır.
Fibröz kapsül, 1mm kalınlığında kollajen dokudan oluşmaktadır.
Eklem kapsülü posteriyorda, multifidus kas liflerinin desteğiyle daha da kalındır.
T*-
Eklemin superiyor ve inferiyor bölümünde subkapsüler resesler yer alıyor. Resesler, normal bir eklemde fibroadipoz menisküslerden oluşmaktadır
Bu resesler ayrıca geniş sinoviyal hücreler, vasküler doku, fibröz doku ve yağ dokusu içermektedir.
Fibröz kapsül anteriyorda yerini ligamentum flavumla değiştiril
Daha geniş olan alt vertebranı n, konkav yarım silindirik superiyor artiküler faseti, bir üst vertebranı n
küçük konveks ve vertikal inferiyor artiküler fasetini sarmaktadır.
İOI15
"BvTJP**
\ Cross-scction of fâcel
Vertebral kolonun hareketleri ile birlikte prosesus artikülarisler ve destekleyici ligamanlar da harekete iştirak ederek kolonun aşırı hareketini kısıtlarlar.
Fleksiyon hareketinde üst lomber vertebranı n artiküler prosesleri öne doğru hareket eder. Bu olay ligamanları gerer ve fleksiyon sınırlanır.
Ekstansiyonda ise alt ve üst
birbiri
artiküler
temas ederek ekstansiyonu kısıtlarlar.
Lomber faset eklemin oryantasyonu, bu eklemlerin major fonksiyonunun torsiyonel kuvvetlerinin kontrolü ve stabilizasyon olduğunu göstermektedir.
Faset eklemlerinin yarım silindirik yapısı rotasyon sırasında bu iki yüzeyin hafif hareketinin intervertebral diskin gerilmesiyle kombine olduğunu düşündürmektedir.
Bazı kompresif ve makaslama kuvvetlerinin kombine olarak faset eklemin sagital komponentine yüklenmesine neden olur. Faset eklemi burada bir kaldıraç gibi görev aldığı düşünülmektedir.
Tüm kolonda 10-15 derecelik bir rotasyon hareketi gerçekleşebilir A
Lateral fleksiyonlarda
artiküler yüzeyler birbiri
üzerine kayarak, kontrlateral ligamentum flavum ve kapsüler
T»' ^
ligamanlar gerilir.
Faset Eklem Oryantasyo
Faset eklemlerin oryantasyonu omurgayı aşırı hareketlerden korumak için farklıdır.
Sagital plana paralel olan faset eklemlerin oryantasyonu aksiyal rotasyona karşı kuvvetli bir direnç sağlarken, makaslama kuvvetlerine karşı koruyuculuğu minimaldır (arkaya ve öne hareketleri).
Koronal plana yakın bir faset oryantasyonu, fleksiyon ve makaslama kuvvetlerine karşı kuvvetli, ancak aksiyal yüklere karşı zayıf koruyuculuğa sahiptir.
Vorlebre ccrvicalc
Vcrtöbrctombairc
L4-L5 faset eklemi en koronal eklem (70°), L2-L3 ve L3-L4 fasetleri ise sagital plana daha paralel rami (PPR) veya dorsal kök, mediyal, lateral ve intermediate dallara ayrılır.
Superior
articutar Dural faceı sac
Dorsal Venîral Medial Laleral root rooî branch bfanch
" ^?
Vertebrsl Spinal anery nenre
Venifal Dorsal Dorsal root rarnus ramus ganghor.
Lateral ve intermediate dal paravertebral kasları ve üzerindeki deriyi innerve eder.
L1-L4 Dorsal ramus’un L5’den farklı olduğunu göstermişler.
Bogduk and Long
kadavralar üzerinde
yaptıkları çalışmr
sonucunda;
L1-L4 seviyesinde her bir dorsal ramus, disk seviyesinden spinal
Transvers ligamanı n içinden
Başlaığı yerden yaklaşık 5mm sonra dorsal ramus’un mediyal ve lateral dallar diye iki dala ayrıldığını
l longissimus ve iliocostalis kaslarına uzandığını
Mediyal dalı n, transvers prosesun kökü ve superiyor artiküler fasetin kökü arasından kaudal ve dorsal olarak yol aldığını,
Burada mediyal dalı n fibro-oseöz (superior articular process, transverse process, accessory process ve mammillo-accessory ligament) bir kanaldan geçtiğini göstermiştir.
Bu ligamanı n distalinde mediyal dal yine ikiye ayrıldığını;
1 - proksimal artiküler dallar, faset eklemin inferiyorundan ekleme girdiğini ve kendi seviyesindeki faseti innerve ettiğini, laminanı n etrafından multifidus kası na girdiğini ve terminal dallar ile posteriyor vertebral arkı da innerve ettiğini
2- Distal dallar ise ligamanı n lateral kenarına kadar aşağı inerek müsküler dallar ve ayrıca bir desendan dal ile bir alt seviyenin faset ekleminin eklem kapsülüne girdiğini göstermişlerdir.
Hatırlatma
Mediyal dalı n esas lifleri, faset eklemin alt yüzüne ulaşmak için transvers prosesusu geçerek faset eklemin alt vfiziirm
fır IİDTirrmnırı filtırırkırı c/ener I er
mamilloaksesuar ligaman, transvers prosesus ve superiyor artiküler çıkıntının birleşme yerinde yr-alır
Bazı vakalarda mamilloaksesuar ligaman kalsifiyedir ve sinirinsıkışmasına neden olur.---------------------------------------------
Bu olay %20 kadar L5’de, %10 L4’te ve % 4 olarak L3’te görülür.
LUNİ&AR VERTEBRAL PLEXUSES
Böylece, her bir faset eklemi, aynı seviye ve bir üst seviyenin posteriyor primer ramusun mediyal dalından kaynaklanan dual innervasyona sahiptir.
Pari’ye göre sinuvertebral sinirde] ayrılan sinir lifleri de eklemin ön, üst ve alt yüzünden faset eklem kapsülüne girerle"
Görüldüğü gibi bu kompleks multiseviyeli faset eklem innervasyonu, bu eklemin bütünüyle denervasyonunu imkansızlaştırır.
Her bir faset eklemi, dual innervasyona sahiptir.
Örneğin L4-L5 faset ekleminin inferiyor bölümü L4 mediyal dalından ve superiyor bölümü ise L3 mediyal dalından innervasyon alır.
L1-L4 dorsal ramusun mediyal dalları ilgili vertebranı n bir alt vertebranı n trasnsvers prosesusun üstünden geçer (örneğin; L4 siniri L5'in transvers prosesusun üzerinden geçer) ■■■■■■’■■■■■■■■■■■■■■■■^
Histolojik çalışmalar, lomber faset eklemlerinin kapsül içi
ışı ve serbest sinir uçlar ı ol
term
innervasyona sahip olduklarını gös
Düşük eşiğin varlığı,mekanosensitif nöronların hızlı adaptasyonu, genel nosiseptif bilgilerin ulaşılmasına ek olarak
mm re nron
düşünülmektedir.
Substance P ve calcitonin gene-related peptide dışında faset kapsülünde başka maddeler de gösterilmiştir.
Nöropeptid Y bunlardan biridir ve sempatik efferentlerin varlığını göstermektedir.
Ayrıca sinir lifleri subkondral kemikte ve intraartiküler bileşkelerde de gösterilmiştir. Bu da faset kaynaklı ağrıların eklemden ziyade kapsüle komşu dokulardan kaynaklandığını göstermektedir.
Dejeneratif bel hastalıklarında prostaglandinler ve interleukin 1β, interleukin 6 ve TNF-α gibi enflamatuar mediyatörler de faset eklem kıkırdağında ve sinoviyal dokuda gösterilmiştir.
endromun bu
Lomber faset sendromu, ekemlerin aralarında bulunan yumuşak dokulara baskı yaptıkları veya irrite ettikleri zaman gelişir.
Bu olay belden çıkan sinirleri etkileyerek, tıpkı sinir sıkışması gibi semntomlar oluşturur.
Sinir trasesi boyunca ağrı, uyuşma, elektriklenme ve yanma
Lomber ekstansiyon hareketi iki eklemi birbirine yakınlaştıkları için bu semptomları daha da belirginleşiyor.
\
ndrome a Myth
Lomber faset sendromu mekanik bel ağrıları içi çok uygun bir teşhistir.
sik faset se
bulguları
; özellikle ekstansiyon ve rotasyon olmak üzere belin tümyönlerdeki hareketlerinin kısıtlılığı ---------------------------------
3) bölgesel faset hassasiyeti
A) nörolojik defisitin yokluğu
>) düz bacak kaldırma testinin negatif veya pozitif olması
6) belde derin bir ağrı ve ağrının gluteal bölgeye, kalçaya
atta dizin alt ı na kadar
Ancak bu bulguların çoğu diskojenik ağrıda da görülebilecek bulgulardır.
Lomber omurgada innervasyonu olan yapılar;
Faset
amanJ
ertebral kaslar Dura mater
Anteriyor ve posteriyor longitudinal ligamanlar întervertebral disklerdir
Hastanın bel ağrısını hafifletmek için, kalçasını sabitleyerek fleksiyon yaptırmak veya lomber ekstansiyon yaptırarak ağrı oluşturmak sadece fasetleri değil yukarıda sayılan tüm dokuları gerer.
Dolayısıyla fonksiyonel testlerin spesifik olarak sadece fasetleri geremediği açıkça bellidir.
Faset Sendromun Te
Fig-3
atuar enjeksiyonla
Esas olarak teşhis, eklem içineveya primer dorsal ramus’unmediyal dalı na (MBB)uygulanan anestezik veyaantienflam;A 1
Enjeksiyon sonrasında ağrıda gelişen hızlı bir azalma faset sendromuna hastır.
Genelde 1-2 ml’lik lokal anestezik madde kullanılır.
Facet Injeclions
.atiyi c bulguların bulunması üzere birçok çalışma: "°pılmıştır.
Jackson ve ark. Kronik bel ağrısı olan 390 hast'
erıiekcıivrynnrıpı
:«sw;
fizik muayene parametresi belirleyememişlerdir
Schwarzer ve ark. ise yaptıkları prospektif bir çalışmada kronik bel ağrısı olan 176 hastaya ikili blo
uygulayarak klinik bulguları belirlemeye çalışmışlar.
■ lidocaine ve bupivacaine ile rahatlayan hastaların %15’inde bu yanıta eşlik eden hiçbir klinik bulguya
rastlamamışlar.
Revel ve ark. kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptıkları randomize, plasebo-kontrollü bir çalışmada, fase eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtın eşlik ettiği 7 değişken bulmuşlar;
n a ğ r ı
4-fleksiyonı
>-hipere
>nla artı
^n ağrı
asyonlarla artmayan ağrı
•kla azalan ağrı
Sonradan yapılan birçok çalışma, Revel’in bulduklarını bile bulamamışlardır.
özet olarak hiçbir hasta hikayesi ve fizik muayene bulgusu güvenilir bir şekilde diyagnostik faset eklem enjeksiyonununa yanıt vereceklerini önceden belirleyemez.
Bir çok yazar, faset eklem kapsülünün zengin serbest sinir uçlarına sahip olduğunu ve bu nedenle ağrının muhtemel kaynağı olabileceğini düşünmektedir
Ancak Jackson ve bazı diğer yazarların yaptıkları araştırma sonucuna göre faset sendromunun varlığını belirten diyagnostik testler geçersizdir.
Jackson, yoğun literatür araştırması ve kendi yaptığı faset eklem enjeksiyonuyla ilgili 3 ayrı çalışmadan sonra, ‘fasetler ağrının genel kaynağı değildir ve faset sendromu teşhisi geçerli bir klinik teşhis değildir’ diye vurgulamıştır.
Jackson, faset sendromu ile ilgili çok az sayıda randomize kontrollü ve prospektif çalışmaların var olduğunu belirtmiştir
Jackson, her faset eklem kapasitesinin sadece 1-2 ml olduğunu vurgulayarak, yapılan enjeksiyonların, bu kapasiteyi aştığını ve kapsülü delerek anestezik maddenin çevre dokulara yayıldığını belirtmiştir.
Ayrıca, yaptığı bir çalışmada faset eklem enjeksiyonu uygulanmış 390 hastayı değerlendirmiş ve özellikle lomber ekstansiyon ve rotasyonda daha çok ağrısı olan hastaların enjeksiyondan sonra daha fazla yarar görmediklerini bulmuş.
Faset sendromun belirtilerini taşıyan bu hastaların %90’ı ndan fazlası faset enjeksiyonuna daha iyi bir yanıt vermediğini belirtmiştir.
Jackson, Lorenz ve ark. yaptığı çalışmaya değinerek, nötral fleksiyon ve ekstansiyon pozisiyonunda, en çok kompresif yüklere maruz kalan eklemlerin L4-L5’den ziyade, L2-L3 gibi üst lomber faset eklemleri olduğunu belirtmiştir.
Jackson ayrıca bel ağrılarının en çok L4-L5’den kaynaklandığını belirterek faset eklemlerinin primer ağrı kaynağı olamayacağını da bildirmiştir.
Ayrıca disk dejenerasyonuyla birlikte L4-L5’ e binen yüklerin daha da fazla olabileceği gerçeği de unutmamak gerekir.
Yapılan bir çok radyolojik araştırmada (MRI, radyografi) , üç eklem kompleksinin her bir komponentinde oluşan
ğer komponentleri de etkiledi ğ i gösterilmiştir
•
İntervertebral diskin dejenerasyonu, faset eklem dejenerasyonuna ve faset eklemin dejenerasyonu da intervertebral diskin dejenerasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.
Yazar ayrıca yaşlanmayla beraber faset ekleminden ziyade diskin hasara uğradığını ve daha sonra fasette hasar geliştiğini de bildirmiştir.
Osteoartrit dışında başka hastalıklar da faset eklemini
Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve reaktif artrit gibi enflamatuar artritler de faset eklemlerini etkiler.
sinoviyal impingement, meniskoid tuzaklanmlar, chondromalacia facetae, psödogut, sinovyial enflamasiyon, villonodular sinovitis, akut ve kronik enfeksiyonlar da görülen faset eklem hastalıklarıdır.
Trauma da lomber faset ekleminden kaynaklanan ağrı oluşturabilir. Özellikle trafik kazalarından sonra en çok etkilenen L5-S1 faset eklemi olduğu ve hasarın mekanizmasında, hiperfleksiyon, distraksiyon ve rotasyon
Faset eklem ağrılarını daha i; kavramak amacıyla bir çok araştırmalar yapılmıştır
Asemptomatik hastalarda, Faset eklem kapsülü ve mediyal dal’ı n stimülasyonu yapılarak ağrı provokasyonu yapılmış ve ağrı paterninin haritası çizilmeye çalışılmıştı!
Semptomatik hastalara yapılansteroidli ve steroidsiz anesteziklerinağrının azalmasında ve haritaya uyupuymadığı araştırıldığında hiçbirhastada güvenilir bir ağrı paternihiçbir faset eklemi içinsaptanmamıştır. /
ı^n»
olup
eklemleri için değil aynı sonuçlar, sakroiliak eklem ve selektif sinir kökü blokları için de geçerli olduğu gösterilmiştir.
Revel kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada, faset eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtı sağlayan 7 parametre bulmuştur.
65 yaş ve üzeri hastalar Öksürmekle artmaya]
Hiperekstansiyonla artmayan ağr Fleksiyonla artmayan ağrı Re-ekstansiyon sırasında artmayan ağ Ekstansiyon ve rotasiyonla artmayan ağrı
Uzanmakla rahatlayan a
Yapılan muteakip araştırmalar da Revel’in bulduklarını teyit etmemişlerdir.
Özet olarak hiç bir fizik muayene ve hasta hikaye bulgusu diyagnositik faset eklem enjeksiyonuna güvenilir bir yanıtı önceden belirleyemez.
BT ile incelendiğinde, faset eklem hastalığı bel ağrılı hastaların %40-85’ini oluşturduğu gösterilmiştir.
MRI’ı n, CT’den daha az duyarlılığa sahip olduğu bilindiği halde kronik bel ağrılı vakalar üzerinde yapılan çalışmalarda, MRI’ı n BT’ye nazaran %90’ın üzrinde duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.
Asemptomatik hastalar üzerinde yapılan BT ve MRI çalışmalarında, faset dejenerasyon prevalansı %8-14 olarak bulunmuştur.
Weishaupt ve arkadaşları, yaşları 20-50 olan 60 asemptomatik hasta üzerinde yaptığı çalışmada, diskte buljing veya protrüzyon, 37 hastada bulunmuştur ancak şiddetli bir faset eklem osteoartriti hiç bir hastada bulunamamıştır.
60 yaşın üzerindeki hastalarda dejeneratif değişikliklerin prevalansı da artmaktadır.
Disk dejenerasyonu olmayan hiçbir hastada faset osteoartritine da rastanmadı.
Yazar, faset eklem osteoartritinin bel ağrısında belirgin bir role sahip olduğunu beyan etmiştir.
Radyolojik görüntüleme ile faset eklem blokuna pozitif yanıt elde edilebilirliği üzerindeki çalışmalar daha da karışık sonuçlar vermiştir.
Bazı çalışmalar, pozitif bir korelasyon bulmuşken bir çok çalışmada bu ilişki bulunamamıştır
Bu konuyla ilgili 3 geniş çalışma yapılmıştır.
En geniş kapsamlı çalışma Jackson tarafından yapılmış ancak Jackson 390 hastanın radyografik değişiklikleri ile pozitif yanıt veren tek seviyeli intraartiküler enjeksiyonundan arasında hiç bir ilişki bulamamıştır.
iadece %13’ünde poziti
Carrera ve Williams, kronik bel ağrılı 63 hastayı BT ile incelemiş ve vakaların %73’ünde, 2-4 ml faset bloğuna yanıt verenlerin BT’sinde faset hastalığının varlığını gösteri BT’si normal olan hastaların sadece %13’ünde pozitif elde etmiştir.
Plasebo kontrollü tek bir çalışma, Schwarzer tarafından
yapılmıştır ve 63 hasta üzerinde yapılan çalışmada, BT bulgularıyla, pozitif yanıt veren faset bloğu arasında bir ilişki bulunamamıştır.
Özet olarak literatüre bakıldığında hiç bir çalışm; faset eklem ağrısının teşhisini koymak için, rutin radyografik incelemeleri uygun görmediği anlaşılmaktadır.
Diyagnostik Bloklar
Klinik çalışmalarda, genel olarak faset ağrıların teşhisinde, diyagnostik blokların en güvenilir testler olduğu bilinmektedir.
de aynı etkinliğe sahip olduğunu gösteren birçok çalışma ve derlemeler mevcut.
Ancak Kellegren kadavra üzerinde yaptığı bir çalışmada, 0.5
r_____ r\ *s\ •
6cm2’li
enjeksiyonundan sonra s ıvının
alana yayıldığını göstermiştir.
azar, mediyal dalı n, intermediate ve lateral dalla olan yakın komşuluğu, düşük miktardaki anestezik maddenin, bu dalların innerve ettikleri, paraspinal kaslar ve fasia, ligamanlar, sakroiliak eklemler ve deri gibi bölgeleri de etkilediğini ve normal faseti olan ancak kronik bel ağrısı olan hastalarda da pozitif sonuç verebileceğini bildirmiştir.
Yalancı pozitif blokl
Dreyfuss lomber MBB’nin spesifitesini ölçmek üzere fluorokop altında 120 sağlıklı kişiye 0.5 ml’lık kontrast madde enjeksiyonundan sonra BT ile kontrast maddenin yayılımını incelemiş.
İki hedef nokta belirlemiş. Biri transvers prosesusun superomediyal kenarı, diğeri ise transvers prosesusun üst kenarı ve mamilloaccessory ligaman arasında.
Kontrast maddenin sızıntı şeklinde intervertebral foramen veya epidural alana geçtiğini tespit etmiş.
İkinci hedef noktasında ise kontrast maddenin yayılmadığın ı ve yayılırsa da iğne yerinin istemeyerek daha derine girdiği sırada olduğunu görmüş.
Tüm vakalarda uzak yayılım özellikle multifidus ve longissimus kasları arasında gözlenmiş.
Dryfuss düşük doz enjeksiyonların, ikinci hedef noktasına uygulamanın lomber MBB spesifitesini arttırabileceğini vurgulamış.
Dreyfuss’un çalışmasından sonra, Cohen, epidural alana veya intervertebral foramene yayılan sıvının MBB sonrası yalancı pozitiflik yaratabileceğini düşünerek 78 MBB’ye yalancı pozitif yanıt veren ancak başarısız bir radyofrekans denervasyon gösteren hastaların radikülopati klinik bulgularını, diskografi bulgularını ve radyofrekans sonuçları arasında bir ilişki bulmaya çalışmış.
Cohen, diskojenik ağrı ve başarısız radiyofrekans denervasyonu arasında negatif bir ilişki bulmuş
Failed back sendromu olan hastaların da negatif bir radyofrekans tedavi sonuçları sergilediklerini de bildirmiş
Yazar miyofasiyal ağrı sendromunun yalancı pozitif MBB’lerin belirgin bir nedeni olabileceğini bildirmiştir.
Long, myofasiyal ağrının kronik bel ağrılarının disk hernilerinden sonra 2. sırada yer aldıklarını belirtmiştir.
Ackerman miyofasiyal ağrı sendromu teşhisi almış 75 kronik bel ağrılı erkek hastanın faset bloğundan sonra yalancı pozitiflik oranının bir hayli fazla olduğuna dikkat çekmiş.
'edavi
Faset sendromun tedavisi, ideal olarak, medikal tedavi, fizik tedavi ve gerekirse psikoterapiden oluşan birkaç tedavinin kombinasyonundan oluşmaktadır.
Yoga gibi egzersiz programları, ağrının azalttığını ve kronik bel ağrısı yaşayan hastaların, tekrarlanan ağrının önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Randomize, klinik araştırmalarda, manipülasyonun orta dere~~ de bel ağrılarını azalttığı gösterilmiştir.
Akupunktur da randomize kontrollü çalışmalarda denenmiş ancak manipülasyonun orta derece etkili olduğu bazı vakalarda da hiç etkili olmadığı gösterilmiştir.
• _
NSAİ D’lar ve asetaminofen bel ağrılı vakalarda ilk tercih edilen ilaçlardır.
Antidepresanlar kronik ve kas gevşeticiler de akut bel ağrılı vakalarda tercih edildiği gösterilmiştir.
Fizik Tedav
Ultrason,
Elektrik stimülasyonu
Masaj ve kaplıca tedavisi
Doku fleksibilitesini arttırmak amacıyla manüel doku ve eklemmobilizasyonu yapan tedavi yöntemleri -------------------
Zayıf dokuların stabilitesini sağlamak amacıyla Kas kuvvetlendirici egzersizler
Traksiyon Cihazla
Pelvisi sabit tutarak, yer çekimini kullanarak, vertebraların birbirinden ayrılmasını ve dolayısıyla sıkışan kökün serbes kalmasını sağlamaktır.
Multifidus kası şiddetli spazmotik ise bu ayırımı engeller.
VAX-D®: bel ağrsı yapan muhtemel yapıların üzerindeki basıncı azaltır (Disk herinasiyonu, dejeneratif disk hastalığı, posteriyor faset sendromu ve radiküler ağrı).
Tümörlerde, kırıklarda, ciddi osteoporoz veya pars interartikğlaris defektlerinde kontrendikedir.
Buz Paketleri
İlk 72 saatte güvenilir olarak kullanılabilir.
Faset sendromunda enflamasyon ve ağrıyı azaltır
Buzun bir sakıncası sık aralıklarl' kullanıldığında kaslarda daha fazla gerginlik yaratmasıdır.
Buz 20 dakikadan fazla kullanılmamalıdır. O zaman ters bir reaksiyon yaratarak enflamasyonu arttırabilir
Daha çok brace ve buz jelinin kombine kullanılması tercih edili
acks
Sirkülasyonu arttırmak için kullanılı*
3. günden itibaren kullanılabilir.
Nemli sıcak petler kuru petlere tercih edilir. Bu dokunun muhtemel dehidratasyonunu engeller.
Boncuklarla doldurulmuş sıcak petler mikrodalgada ısıtılır ve hiç suya gerekmeksizin nemlendirilir. Boncuklar nemi havadan alır.
Mekanik Masaj Cihazları
Normal manuel masajın etkilerini mekanik masaj aletleri de sağlar. Perküsyonla dokuların
-^Perküsyon masajı özellikle enflame dokuda düşük hızla yapılmalıdır.
Topikal Analjezikl
Faset sendromunda, spreyler, kremler ve merhemler ağrı kesici etkilerinden dolayı ve intestinal yan etkileri olmadığından dolayı tedavide kullanılabilir.
Mentol ağrı reseptörlerini bloke ederek, ağrıyı hem yumuşak doku ve her eklemde azalttığından dolayı kullanılabilir.
Mentol yüzdesinin fazla olması formülü daha da güçlü kılar.
Bazı firmalar %16’lık mentol kullanıyor. Ancak bu gereksiz fazla miktardır ve yanık gibi yan etkileri olabilir.
Mentol doğal ve sentetik olarak üretilebilir. Doğal mentol deriyi daha iyi penetre eder.
Diğer maddeler örneğin capsaicin, peppermint ve eucalyptus de ayrıca ağrıyı bloke edebilirler.
MSM (methylsulfonylmethane) ve Glucosamine diğer bitkisel ilaçlar olup, gevşetici ve hafif anti enflamatuar etkiye sahiptir.
Glucosamine ve MSM oral olarak günde 1000-1500 mg alınabilir.
Glucosamine’nin kıkırdak üzerindeki etkisini göstermek için birçok çalışma yapılmıştır ve ilaç alımından en az 6 hafta sonra kıkırdak dokusunda rejenerasyonun başlandığı gösterilmiştir.
Glucosamine Sulfate ve MSM deri bariyerini geçebilecek kadar küçük moleküllere sahiptir.
Glucosamine ve MSM’in tablet şeklinde alımı tüm vücudu etkilediği gibi lokal kullanımı 28 kat daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir.
En iyi topikal analjezikler, güçlü doğal maddeler olup, iyi bir transport mekanizmasına sahip olanlarıdır.
Karnını
Lomber bölgenin kaslarını germek, gergin ve kısalmış kasların tedavisi için uygun egzersiz yöntemleridir.
Lomber kasların kuvvetlendirilmesi de zayıf dokunun stabilitesi için uygundur
Fleksibilite egzersizleri de belin stabilizasyonu içingerekmektedir. -----------------------------------
Sit-ups
Hamstring Stretch
Back Flexion Stretch
Piriformis Stretch
Bel ağrılarını azaltmada doğru ayakkab
■ Yüksek topuklu ayakkabılar, lomber vertebrayı ekstansiyonda tutarak faset eklemine kompresif yük bindiri
şok abzorban topuklar, atılan her adımda faset eklemine binen yükü hafifletir.
Ayakkabı içinde bulunan ark destekleyiciler de yorgun ayak üzerinden yükü kaldırır ve şok abzorban görevi yapar.
'i
ntraartiküler Steroid Enjeksiyonları
intraartiküler steroid enjeksiyonların tedavideki yeri
Kontrol grubu olmayan bir çalışmada ağrının uzun süreli azalması hastaların %18-63’ünde gösterilmiştir.
İntraartiküler anestezikler, tuzlu su ve hiyalüronik asit uygulamaları da orta derece bir ağrı azalması oluşturmuştur.
Kontollü çalışmalarda sonuçlar değişiktir.
en geniş çalışma Lilius tarafından yapılmıştır ve Lilius 109 hastaya uyguladığı, intraartiküler ve periartiküler 8 cc’lik anestezik ve steroid enjeksiyonlardan sonra elde ettiği sonuçların, saline enjeksiyonundan farklı olmadığını bildirmiştir.
Carette, 2. geniş araştırmayı yaparak, randomize ve , kontrollü çalışmasında intraartiküler steroid ve saline enjeksiyonunu kronik bel ağrısı olan 97 hasta üzerinde uygulamış.
Carette, statistik olarak steroid grubunda 6 ay süren ağrı da
azalma tespit etmiş.
Carette’in seçtiği hastalar ise diyag
nostik fase't bloğuna y
veren hastalar idi.
Radiyofrekans De
1971 de Rees ilk kez perkutaneous denervasyon tekniğinin, diskojenik bel ağrılarında etkili bir yöntem olduğunu belirtmiştir.
Rees’in raporlarında %99’a varan başarılarına rağmen, gerçekten yaptığı denervasyonların faset rizolizisiyle sonuçlandığı tartışmalıdır. Rees’in kullandığı aletlerin uzunluğu sadece miyofasyotomi yapacak kadardı.
Bugün uygulanan teknik ile, faset eklemlerin sinirleri, kanallar aracılıyla küçük çaplı bir iğnenin ucuna ulaşan radyofrekans dalgalarının oluşturduğu kontrollü bir yanık ile denerve olmaktadır.
Literatürde düzinelerce kontrolsüz çalışma
80’inde ve başarısız bel cerrahi vakaların ise
%35-50’sinde devam eden bir rahatlamagörülmüştür. -------------------------------
Cohen 192 hasta üzerinde yatığı geniç ve birçok merkezli çalışmasında, başarılı bir radyofrekans denervasyon tedavi gerektiren parametreleri bulmaya çalışmış.
Tüm hastalara tek seviyeli MBB uygular
15 değişken arasında, sadece paraspinal spazm başarılı bir tedaviyi önceden belirtebilmiş.
Hiperekstansiyon ve aksiyal rotasyon sırasında ağrı (face, yükleme), ağrının süresi ve geçirilmiş bel operasyonunun hiçbir değeri yokmuş.
Mediyal sinir bloğu, sürekli yüksek ısı radyofrekans’a ilaveten pulse radyofrekans, kryodenervasyon ve fenol nörolizisi de
İntraartiküler enjeksiyon ve Radiofrekans denervasiyon sonrası komplikasyonlar
Kullanılan depo steroidin çeşidine bağlı olarak, 4 haftaya an hypothalamic-pituitary-adrenal aksta bozulma.
Bir haftadan az bir süre insüline duyarsızlık nedeniyle kaı glikoz düzeyinde artış
Septik artrit, epidural abse ve menenjit.
Şiddetli baş ağrıları
Radyofrekans dener
Geçici uyuşma ve dizesteziler Yanıklar
Nörit
nuç olara
Uzun yıllardan beri, Faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların, bel ağrılarının potansiyel kaynağı olduğu bilinmektedir.
Anatomik çalışmalarda, yaşla birlikte faset eklemlerin giderek zayıfladığı ve oryantasyonları n ı n değiştiği, koronal plandan sagittal plana dönüştüğü ve bu nedenle daha çok rotasyonel yüklere bağlı hasarlara maruz kaldığı gösterilmiştir.
L3-L4, L4-L5 ve L5-S1faset eklemleri, lateral fleksiyon ve anteriyor fleksiyon hareketinde en fazla yüklere maruz kaldıklarından dolayı daha çok gerilmelere, enflamasyona, eklem hipertrofisine ve osteofit oluşumlarına adaydırlar.
Faset eklemin osteoartriti genelde diskin dejeneratif hastalıklarıyla beraber görülür. Aksiyal bel ağr ılarıyla
son biliı tahı
uçlanan faset bozukluklarının prevalansı net nmemekle birlikte %10-15’den fazla olduğu
min ediliyor.
Faset eklem artropatisine has olarak her hangi bir patognomonik fizik muayene belirti ve bulgusu yoktur.
Alt faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların daha çok basen, uyluk, ve dize kadar bacağa ve üst faset eklemlerinden kaynaklanan ağrılar ise daha çok yan, kalça, inguinal bölge ve uyluğun lateraline doğru yansıdıkları biliniyor
Faset eklem artropatisinde, BT ve MRI’ı n korelasyon raporları ve faset eklem bloklarının diagnostik yanıtları çatışmalıdır.
Faset eklemleri, kendi seviyeleri ve bir üst seviyenin spinal sinirlerinden çıkan posteriyor raminin mediyal dalından innerve olduklarından bu sinirlerin anestezik blokları bu sendromun teşhisi ve nroenozu için desteklenmiştij
Diğer bloklar gibi bu blokların da fals pozitif ve fals negatif yanıtları olabileceğini düşünerek, adımlar ona göre atılmalıdır.
Fizik tedavi yöntemleri ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalara intraatiküler steroid enjeksiyonu ve radiyofrekans denervasyon yöntemleri
uygulanabilir.
bu uygulamaların uzun vadeli sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan tüm çalışmalar tartışılmalıdır.
Artrodez gibi faset eklem cerrahi sonuçları cesaret verici değildir.
şekkür ederim
Facet
joint
ientatio
Facet joints are
- in the coronal plane in the T-spine, permitting rotation;
- in the sagittal plane in the L-spine, making rotation impossible. T12 is a transitional vertebra, with thoracic-type superior, and lumbar-type inferior, facet joints.
V&rlebre csrvicate
Vertibre bmbairo
■ Nerve: Ventral
ramus
ımtlar
»rey
Figure 4. Facet joints (right) lock closed during prolonged right cervical sidebending. Note the reflex spasm in the intertransversarii muscle. Adapted
W5jTÎE1İ
If the injection relieves the pain, then the next step would be to perform a Laser Facet Thermal Ablation. This procedure is performed through a small tube - 5mm (about the size of a straw.) The laser, fiber optics and irrigation are all placed in the tube and surgery is performed on the facet joint. The surgeon will use the laser to debride-(clean the joint) and deaden the nerve that
is is very similar to a root ill perform on your tooth.
innervates the joint. This is very similar to a roc
canal that the dentist v_____________________
This procedure takes about 40 minutes and/will resolve the pain associated with the facet joint.
If used correctly, this back ' " support the spin and postural muscles, thereb*
taking pr
the joints of the
spine . - Dr. Rick Swartzburg, D.C.
Wednesday, July 25, 2012
Romantik Detaylar / Dantel Takılar
Danteli yaka olarak kullanmaya aslında ilkokul yıllarında başlamıştım.Teyzem özenir örer okul önlüğümün yakasına takması için anneme verirdi.Ben o yıllarda yakanın hiç bir türlüsünü sevmesem de ara sıra dantel olanı da haliyle kullanırdım.
Geçtiğimiz yıldan beridir yakalar ve yaka şeklinde ki kolyeler göz bebeğimiz oldular.Evlerde ki konsol ve sehpaları süslerken, bir anda giysilerimizin vazgeçilmez aksesuarları olma yolunda ilerleyen danteller, sadece yaka ile sınırlı kalmayıp,kolye,küpe ve bileklik olarak da karşımızdalar.Sizler için en güzel modelleri araştırıp buldum,şimdi örgü örmeyi bilen bir yakınınıza modelleri gösterip bu romantik detaylı parçalara sahip olma zamanı.
Ben de içlerinden bir kaç modeli gözüme kestirdim,en kısa zamanda halama yaptırmayı düşünüyorum :)
Görseller:Etsy, katspencerblogg, beadsmagic.com
Geçtiğimiz yıldan beridir yakalar ve yaka şeklinde ki kolyeler göz bebeğimiz oldular.Evlerde ki konsol ve sehpaları süslerken, bir anda giysilerimizin vazgeçilmez aksesuarları olma yolunda ilerleyen danteller, sadece yaka ile sınırlı kalmayıp,kolye,küpe ve bileklik olarak da karşımızdalar.Sizler için en güzel modelleri araştırıp buldum,şimdi örgü örmeyi bilen bir yakınınıza modelleri gösterip bu romantik detaylı parçalara sahip olma zamanı.
Ben de içlerinden bir kaç modeli gözüme kestirdim,en kısa zamanda halama yaptırmayı düşünüyorum :)
Görseller:Etsy, katspencerblogg, beadsmagic.com
iki atölye çalışması ..
Evde artan dantel ya da en olmadı perde kumaslarınızdan arta kalan parcalarınız lazım bu calısma ıcın bı de ahsap cerceveler..beyaz olursa
dantelle uyumu daha da guzel olack
gerısı
Burdakı
örnegı takıp ederek
kolayca yapılabılır..
ve evınızın bır kosesını sızın el emegınız olarak süsleyebılır..
İşte böyle:)
Ne dersınız başlayalım mı?
Gelelım ıkıncı atölye
çalısmamıza;Sıradan market kavanozlarınızdan
kendi zevkinize göre kuru gıdalar ıcın özel renklı kavanozlar yapmaya ne dersınız??
Bunun ıcın
*renklı desenlı kagıtlar
*makas
*metre
*bıraz da el becerisi lazım. Benım favorı desenım ekoselı ya da pötikarelerdır..tabıkı de kırmızı:) hadı bakalım iş basına.
Tuesday, July 24, 2012
NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR videosunu izle Hakkında Bilgi
NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR Seyret, NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR ücretsiz izle, NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR yapılışını izle.Bu NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR başlıklı konuda NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR videosunu izleyebilirsiniz. NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR hakkında uzman kişiler ve amatör arkadaşların hazırlamış olduğu NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR başlıklı video umarım NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR konusunda gerekli bilgi ve tecrübe kazandırmıştır. NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR videosunda bir sorun var ise veya eksiklik lütfen konuya yorum yazınız.NASIL DÜZ ÖRGÜ YAPILIR Videosunu İzle
Konu İçin Google'den Aranan Kelimeler :
Friday, July 20, 2012
Anny Miami's next top model swatches
 |
ANNY Miami beach next top model polishes Ten eerste even een opmerking over de lak zelf, die is waanzinnig goed. Alleen om crazy shot maake ik me een beetje zorgen want laagje nummer 1 is wel heel transparant maar laagje 2 maakt dat helemaal goed. Alle swatches zijn 2 laagjes, geen topcoat. Dit is verreweg de mooiste ANNY collectie tot nu toe, helemaal mijn ding. Ik ga ook snel de andere 2 lakken uit deze collectie scoren (baywatch & covergirl). ANNY is verkrijgbaar bij Douglas filialen en in hun online shop (gratis supersnelle verzending en altijd 2 samples!). First of all, the formula of these is fabulous, Crazy shot worried me because it goes on quite sheer at the first coat but the second makes it opaque. All swatches are 2 coats. No topcoat. This is the best ANNY collection so far, love these shades! Now I have to hurry and get the other 2 shades from this collection too (baywatch and covergirl) they did not appeal to me at first but I love these 4 so much that I want the entire collection lol :) These are available at Douglas stores and their online shop (free delivery within the Netherlands and 2 free samples). |
 |
ANNY Surf the Wave De meest bescheiden kleur van de collectie maar ondanks dat een bijzonder mooie! Deze mintgroene metallic is een echte blikvanger en nu al een van mijn favorieten voor de zomer. The most modest shade of this collection but despite that it's stunning! Minty green metallic is a true eyecatcher and already my summer favorite. |
 |
ANNY Blue bikini girl knalblauwe metallic met een hint turqouise, in een woord.. WAUW! Bright blue metallic with hint of turqouise, this only can be described with one word...WOW! |
 |
ANNY Crazy shot Diepgroen met blauwe ondertoon, onmogelijk om met de camera vast te leggen, deze moet je gewoon in het echt zien. Deze kleur is betoverend. Deep green with blue undertones, impossible to capture with my camera, just go and see this pretty shade for yourself. This is mesmerizing. |
 |
ANNY Have a look Net zo diep oranje als een tropische zonsondergang, warm oranje met gouden gloed en schitterende shimmer. Sunset orange shimmer, warm golden orange with dazzling shimmer. Love love love! |
Subscribe to:
Posts (Atom)